行政复议申请书（法人或者其他组织）

申请人：(法人或者其他组织) 名称                      

住所（联系地址）            邮政编码      电话      

法定代表人：（姓名）      职务           

委托代理人：（姓名）          电话                   

被申请人：（名称）                                     

行政复议请求：                                         

事实和理由：                                             

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

         2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有委托代理人的）

       申请人（签名或者盖章）：            

              （申请行政复议的日期）   年 月  日