行政复议申请书（公民）

申请人： （姓名）   性别     民族    出生年月                     

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                 

联系地址              邮政编码         电话                      

委托代理人：  （姓名）  电话                        

被申请人：     （名称）                             

（第三人：（姓名）      联系地址：                                   

电话：                ）

行政复议请求：                                                               

                                                   。

事实和理由：                                                          

                                                 。

此致

（行政复议机关名称）         

附件：1、申请书副本     份

      2、申请人身份证明材料复印件

      3、其他有关材料     份

      4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人：（签名按手印）

         年     月     日