行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）

申请人：（姓名）         性别     出生年月        

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                

住所（联系地址）           邮政编码      电话      

[(法人或者其他组织)（名称）                           

住所（联系地址）            邮政编码      电话     

法定代表人或者主要负责人（姓名）      职务          ]

委托代理人：（姓名）          电话                  

被申请人：（名称）                                  

行政复议请求：                                     

                                               。

事实和理由：                                        

                                               。

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

         2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   份

4.授权委托书（有委托代理人的）

        申请人（签名或者盖章）：            

              （申请行政复议的日期）   年 月  日

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