行政复议申请书（公民）

申请人： （姓名）   性别     民族    出生年月                      

身份证（其他有效证件）号码         工作单位                 

联系地址              邮政编码         电话                       

委托代理人：  （姓名）  电话                        

被申请人：     （名称）                             

（第三人：（姓名）      联系地址：                                    

电话：                ）

行政复议请求：                                                                

                                                   。

事实和理由：                                                          

                                                 。

此致

（行政复议机关名称）         

附件：1、申请书副本     份

          2、申请人身份证明材料复印件

          3、其他有关材料     份

          4、授权委托书（有委托代理人的）

申请人：（签名按手印）

         年     月     日

行政复议申请书（法人或者其他组织）

申请人：(法人或者其他组织) 名称                      

住所（联系地址）            邮政编码      电话      

法定代表人：（姓名）      职务            

委托代理人：（姓名）          电话                   

被申请人：（名称）                                     

行政复议请求：                                          

事实和理由：                                              

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

          2.申请人身份证明材料复印件

          3.其他有关材料   份

          4.授权委托书（有委托代理人的）

       申请人（签名或者盖章）：            

              （申请行政复议的日期）   年  月  日